Complémentaires santé obligatoires : les 8 points à connaître

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18 mois après leur entrée en vigueur, au 1er janvier 2016, les complémentaires santé d'entreprise obligatoires sont un succès. A une écrasante majorité, les entreprises ont joué le jeu. Cependant, certaines trouvent la démarche complexe. Notamment pour les entreprises qui emploient des saisonniers ou intermittents. Comment doivent-elles s'y prendre et quels pièges doivent-elles éviter ?

Près d’un an et demie après l’entrée en vigueur des complémentaires santé obligatoires (CSO), le taux de très petites entreprises (TPE), de 1 à 9 salariés, équipées dans ce type d’assurance santé collective en 2017 atteint 95%, selon une étude d’Audirep pour la Fédération française de l’assurance (FFA) et la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), 56% seulement des TPE. Un véritable succès ! Dans les entreprises de taille plus importante, ce taux atteint 99 % en 2017 contre 85 % deux ans plus tôt. Il était de 77 % en 2010 et 65 % en 2004. Pourtant, ce n’était pas gagné d’avance. D’autant que, avec 450 mutuelles, l’offre est pléthorique. Difficile de s’y retrouver. À tel point que le nouveau président de la République, Emmanuel Macron, a clairement dénoncé l’opacité des offres et la difficulté à les comparer. Ainsi veut-il imposer aux organismes de complémentaires santé de proposer trois contrats-types transparents, notamment sur les restes à charge.

L’essor des comparateurs en ligne
Jusqu’ici, les entreprises sont massivement passées par des comparateurs sur Internet comme LeComparateurAssurance.com, Devis-MutuelleBleue.fr, LeLynx.fr, Santiane.fr, Mutuelle-conseil.com… Bien sûr, l’entreprise a toute liberté pour s’adresser soit à un agent général soit à un assureur global soit encore à un opérateur spécialisé pour choisir sa complémentaire santé. « Le chef d’entreprise va surtout se faire conseiller par un prescripteur de confiance : son expert-comptable, son opérateur de paie, l’organisme auprès duquel il a déjà souscrit une complémentaire santé à titre individuel, son syndicat professionnel ou son écosystème », détaille Henry Mathon, directeur général de la mutuelle Prévifrance.

1/ Quelle méthode adopter pour négocier le choix d’une complémentaire santé ?
– La négociation sociale : s’il y a dans l’entreprise un ou plusieurs délégués syndicaux, c’est avec ces derniers que l’employeur doit, en priorité, négocier pour choisir la complémentaire santé collective. Cette négociation débouche alors sur un accord d’entreprise.
– Le référendum : en l’absence de délégués syndicaux, l’employeur peut proposer un projet de complémentaire santé qu’il soumettra au vote des salariés dans le cadre d’un référendum.
– La décision unilatérale de l’employeur (DUE) : s’il n’y a pas de délégués syndicaux, et donc d’accord d’entreprise, et si l’employeur ne procède pas à un référendum (jugé un peu lourd à organiser), celui-ci peut tout simplement choisir lui-même la complémentaire santé qui sera mise en place dans l’entreprise.

2/ Faut-il conserver l’historique de la méthode choisie ?
Le dirigeant d’entreprise a tout-à-fait intérêt à archiver les traces écrites de la méthode adoptée pour mettre en place une complémentaire santé car celle-ci sera demandée à l’occasion d’un contrôle d’URSSAF, puisque la complémentaire santé fait l’objet d’avantages sociaux et fiscaux.
– Accord d’entreprise : en cas d’accord d’entreprise, il faut pouvoir montrer la copie du document ainsi que le récépissé de son dépôt à la DIRECCTE.
– Référendum : si le dirigeant a opté pour le référendum, il doit conserver la copie du projet ainsi que le procès verbal de ratification par les salariés.
– DUE : en cas de décision unilatérale de l’employeur, le dirigeant d’entreprise doit garder une copie du document qui relate les raisons de sa décision et de son choix ainsi que la preuve qu’il a remis ces documents à chaque salariés : copies des documents signés par chacun des salariés, avis de réception d’une lettre recommandée, liste d’émargement…
Attention : tout salarié présent dans l’entreprise avant cette DUE peut librement refuser d’y adhérer. En ce cas, il doit adresser une demande de dérogation par écrit, demande que l’employeur doit archiver. En revanche, l’employeur n’a pas le droit d’exclure des salariés de l’accord d’entreprise. En particulier les CDD.

3/ Comment sélectionner un ou plusieurs assureurs complémentaires santé ?

Plusieurs acteurs peuvent être sélectionnés, notamment pour distinguer les prestations proposées aux cadres et aux non-cadres. Depuis fin 2013, le choix d’un assureur au niveau d’une branche ne peut plus s’imposer aux entreprises. Tout au plus, la branche peut-elle émettre des recommandations. Voici les différents types de candidats :
– Les assureurs : ce ou ces candidats peuvent être soit des mutuelles d’assurance, soit des institutions de prévoyance soit encore des sociétés d’assurance qui proposent des contrats de complémentaire santé. Il faut comparer soi-même les différentes offres entre elles autour de critères communs : le rapport qualité/pris des contrats proposés, l’offre de service pour l’entreprise et ses salariés, la qualité de la relation commerciale, le niveau d’expertise technique, la notoriété du candidat (taille, solidité financière), la dimension sociale….
– L’intermédiaire d’assurance : il s’agit soit d’un courtier d’assurance, soit d’un agent général soit d’un mandataire d’assurance. Dans tous les cas, ces professionnels doivent être immatriculés à l’Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (Orias). Les uns ont une taille artisanale, les autres, nationale. L’intérêt de l’intermédiaire, c’est de profiter de son expertise dans un secteur complexe et changeant ainsi que de respecter les réglementations, notamment en vue d’éviter un redressement suite à contrôle d’URSSAF.

4/ Comment garantir la transparence lors de la mise en concurrence préalable au choix des organismes candidats au sein d’une branche ?
A sein d’une branche, une commission paritaire ou bien une commission paritaire spéciale sont désignées pour garantir la transparence de la procédure, ainsi que l’impartialité et l’égalité de traitement des candidats. Cette procédure s’applique également à chaque réexamen de la clause de recommandation. Ces commissions peuvent se faire assister d’un ou plusieurs experts. Tous les travaux de ces commissions doivent faire l’objet d’un compte-rendu. L’appel d’offres doit être inséré dans une publication à diffusion nationale habilitée à recevoir des annonces légales et dans une publication spécialisée dans le secteur des assurances.

5/ Les entreprises déjà couvertes sont-elles réellement conformes au nouvel environnement réglementaire ?
Les entreprises déjà pourvues d’un contrat collectif ont tout intérêt à vérifier qu’il est bien conforme au nouvel environnement réglementaire des complémentaires obligatoires d’entreprise. Les contrats doivent, entre autres, respecter un panier plancher et un plafond de soins et être  »responsables » (voir ci-dessous). Deux risques sont encourus : se voir infliger un redressement à l’occasion d’un contrôle d’URSSAF et se multiplier les recours en justice de la part des salariés qui trouveraient que leur complémentaire santé historique n’est pas à la hauteur des plus récentes.

6/ Comment déterminer les niveaux de garantie et de cotisation ?
– Réduire le Reste à charge : les garanties de remboursement des complémentaires santé viennent compléter le taux de base de remboursement des frais de santé assuré par la Sécurité sociale : consultations, examens biologiques ou radiologiques, frais hospitaliers, optique, dentaire, pharmacie… Leur intérêt, c’est de réduire le Reste à charge (RAC) que paie l’assuré. En parallèle, certaines garanties prennent en charge des soins de santé qui ne sont habituellement pas remboursés par la Sécurité sociale. Par exemple, les soins d’ostéopathie.
– L’encadrement des garanties : Les garanties de remboursement des complémentaires santé d’entreprise sont souvent  »encadrés ». C’est-à-dire qu’elles se voient imposer par la loi des taux plancher et plafond de remboursement qui portent sur un panier de soins défini par l’ANI dans le cadre de  »contrats responsables ». A côté de cela, les accords conventionnels de branche peuvent définir leurs propres niveaux de paniers de soins ANI ainsi que leurs propres contrats responsables (cf ci-dessous).
– Le panier de soins : la définition de son périmètre a été initiée dans le cadre des discussion sur l’ANI mais celle-ci a été précisée par le décret du 8 septembre 2014. En gros, le décret prévoit la prise en charge par la complémentaire santé de l’intégralité du ticket modérateur, la prise en charge sans limitation de durée du tarif journalier hospitalier, un forfait de prise en charge des dispositifs optiques, la prise en charge à hauteur de 125% des tarifs servant de base au calcul des soins prothétiques dentaire et d’orthopédie dento-faciale.
– Les contrats  »responsables » : pour bénéficier des aides sociales et fiscales, les contrats de complémentaire santé devront être réputés  »responsables ». C’est-à-dire qu’ils doivent proposer un remboursement sans limitation de durée du forfait hospitalier journalier, la prise en charge intégrale du ticket modérateur, un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins (médecins traitants) qui auront signé un contrat d’accès aux soins (plafonné à 125%, puis à 100% à partir de 2017), 6 combinaisons de planchers et plafonds pour les optiques de correction (les verres) et une prise en charge plafond de 150 euros pour les montures (100 euros pour les lentilles de contact).
– Afficher les frais de l’assureur : les avantages sociaux et fiscaux sont liés à une autre obligation : l’affichage des frais commerciaux et des frais de gestion de l’assureur qui opère la complémentaire santé d’entreprise.
La moindre entorse à toutes ces règles fait perdre l’ensemble des avantages sociaux et fiscaux et surtout expose à des risques de redressement d’URSSAF.

7/ Doit-on couvrir l’ensemble du personnel ?
A priori, oui ! Les complémentaires santé d’entreprise sont obligatoires et destinées à l’ensemble des salariés au 1er janvier 2016.
En revanche, si une catégorie de personnel était déjà couverte par une complémentaire santé au 1er juillet 2014, il faut se hâter de couvrir l’ensemble des autres catégories car la loi impose de les avoir déjà couvertes à cette date.
Une fois toutes les catégories couvertes, l’employeur est tenu d’informer les salariés du choix de la ou des complémentaires santé et doit collecter les données des salariés et les transmettre à l’organisme qui gère la ou les complémentaires. Chaque employé remplit alors un formulaire d’affiliation pour lui-même ainsi que, le cas échéant, pour son conjoint et ses enfants.
En revanche, l’employeur a le droit de ne couvrir que les salariés présents depuis plus de 6 mois dans l’entreprise.
De même, certains salariés peuvent être dispensés d’adhérer à la complémentaire santé obligatoire : ceux qui sont déjà couverts par celle de leur conjoint, les CDD, les salariés à temps partiel… En ce cas, l’employeur doit indiquer ces conditions dans le document la DUE, ou le référendum ou encore l’accord d’entreprise, selon la méthode choisie. Encore une fois, la dispense est à l’initiative du salariés, pas de l’employeur.
Par ailleurs, les salariés pourront demander à l’assureur le maintien de leur complémentaire santé :
– dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ;
– ou dans les 6 mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties (max. 12 mois + 6).

8/ Avantages sociaux et fiscaux :
Pour les employeurs :
-> Exemption de l’assiette des cotisations patronales propre à chaque assuré pour une fraction n’excédant pas un montant égal à la somme de 6 % du plafond de la sécurité sociale et de 1,5 % de la rémunération soumise à cotisations de sécurité sociale, le total ainsi obtenu ne pouvant excéder 12 % du plafond de la sécurité sociale. Ces contributions sont assujetties à la CSG en tant que revenus d’activité (7,5%), à la CRDS (0,5%), ainsi qu’au forfait social au taux de 8 % (les entreprises de moins de 10 salariés sont exemptées).
– pour les salariés :
-> exemption fiscale : le plafond d’exemption ne concerne que la contribution salariale et est fixé à la somme de 5% du plafond annuel de la sécurité sociale et de 2% de la rémunération annuelle brute, dans la limite de 2% de 8 fois le montant du PASS (6.086 euros). La part des cotisations de l’employeur finançant un régime collectif et obligatoire de prévoyance « frais de santé » constitue un complément de salaire intégré dans la rémunération imposable des salariés bénéficiaires.
-> Ces exclusions fiscale et sociale valent uniquement si les contrats « frais de santé » collectifs sont également solidaires et responsables.
Outre les avantages mentionnés au titre des régimes collectifs et obligatoires, le respect des règles relatives au « contrat responsable » propres aux contrats « frais de santé » permet de bénéficier :
-> d’un taux réduit de taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA), de 7% au lieu de 14% ;
-> d’une exclusion de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) des primes et des cotisations provenant de ces contrats.

Erick Haehnsen